W N I O S E K – „Wyprawka szkolna”

Dyrektor Szkoły Podstawowej / Gimnazjum

w ………………………………………..

Wniosek

o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników

w roku szkolnym 2011/2012

1. DANE WNIOSKODAWCY O UCZNIU :
Imię i nazwisko ucznia:

……………………………………………………………………………………………….

Data urodzenia

……………………………………………………………………………………………………….

Szkoła i klasa w roku szkolnym 2011/2012 .

………………………………………………………………………………………………………..

Imiona rodziców ucznia

………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania ucznia:

……………………………………….…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Numer telefonu kontaktowego: ……………………………………………………………….

2. Informacja o pobieraniu świadczeń społecznych w ośrodkach pomocy społecznej (np. zasiłek

stały, zasiłek okresowy; wymienić) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Oświadczenie o dochodach rodziny wnioskodawcy

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób i w podanym okresie

dochody członków rodziny wynoszą (za źródła dochodów należy uznać: wynagrodzenia za pracę,

świadczenia wynikające z ustawy o świadczeniach rodzinnych, emerytury, renty inwalidzkie, renty

socjalne, renty rodzinne, zasiłki z pomocy społecznej, dodatki mieszkaniowe, zasiłki dla

bezrobotnych, alimenty, dochody z gospodarstwa rolnego, dochody z działalności gospodarczej, inne

dochody).

Lp. Imię                           i nazwisko Data urodzenia Miejsce zatrudnienia lub nauki Stopień pokrewieństwa Wysokość

dochodu netto

za miesiąc

poprzedzający

złożenie

wniosku

1
2
3
4
5
6
7 Łączny dochód rodziny

Posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni (hektary przeliczeniowe): …………………………………………

Dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie wynosi …………………………………….. zł.

Świadomy odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego, który za składanie

nieprawdziwych zeznań przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że:

– powyższe dane ss prawdziwe,

– zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do otrzymania dofinansowania zakupu

podręczników.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu

pomocy materialnej.

……………………………………………..                                          ……………………………………………

(miejscowość i data)                                                                    (czytelny podpis wnioskodawcy)

Załączniki dołączone do wniosku (wymienić):

………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….